A estas alturas, todos hemos escuchado alguna versión de cómo termina esto. La misma historia ciertamente se ha contado con bastante frecuencia: perdimos nuestra oportunidad de eliminar el nuevo coronavirus, y ahora estamos atrapados con él. Nuestras vacunas son estelares en la protección contra enfermedades graves y la muerte, pero no son lo suficientemente completas o duraderas como para anular el virus para siempre. Lo que yace allá, entonces, es endemicidad—un futuro pospandémico en el que, dicen algunos, nuestra relación con el virus se vuelve simple, insignificante y rutinaria, cada infección no es más preocupante que una gripe o un resfriado común. La endemicidad, según cuenta la narrativa, es la forma en que se reanuda la vida normal. (Algunos expertos y políticos argumentarían que somos, Realmente, ya en endemicidad—o, al menos, nosotros deberían ser actuando como si fuéramos.) Así es como un devastador virus pandémico termina dócil.
La endemicidad no promete exactamente nada de esto. Realmente, el término en el que hemos depositado nuestras esperanzas pospandemia tiene tantas definiciones que no significa casi nada. Lo que se avecina es, todavía, un gran lío incierto, que la palabra endémico hace mucho más por oscurecer que por aclarar. “Esta distinción entre pandemia y endemia se ha presentado como la bandera a cuadros”, una línea clara en la que las restricciones desaparecen de la noche a la mañana, las ansiedades relacionadas con COVID se calman y hemos “terminado” con esta crisis, Yonatan Grad, un infeccioso- nos dijo un experto en enfermedades de Harvard. Ese no es el caso. Y no hay garantías sobre cómo o cuándo alcanzaremos la endemicidad, o si la alcanzaremos.
Incluso si pudiéramos estar seguros de que la endemicidad estaba en el horizonte, esa certeza no garantiza la naturaleza de nuestra experiencia pospandémica de COVID. Hay innumerables formas de que una enfermedad se vuelva endémica. La endemicidad no dice nada sobre el número total de personas infectadas en una población en un momento dado. No dice nada sobre qué tan graves podrían ser esas infecciones, cuántas muertes o discapacidades podría causar un microbio. Las enfermedades endémicas pueden ser inocuas o graves; Las enfermedades endémicas pueden ser comunes o extremadamente raras.. La endemicidad no garantiza una distensión permanente ni promete un regreso “a 2019”, nos dijo Abraar Karan, médico de enfermedades infecciosas y experto en salud global de Stanford. Su único dictado verdadero, e incluso este es inestable, dependiendo de a quién le pregunte, es un mínimo de previsibilidad en el número promedio de personas que contraen y transmiten un patógeno durante un período de tiempo determinado.
La endemicidad, entonces, solo identifica un patógeno que se ha fijado en nuestra población de manera tan obstinada que deja de estar seriamente perturbado por él. Lo toleramos. Incluso las enfermedades catastróficamente prevalentes y mortales pueden ser endémicas, siempre y cuando la crisis que causan se sienta constante y aceptable a quien esté pensando en preguntar. En un escenario optimista, los niveles razonablemente altos de inmunidad de la población podrían frenar el virus y mantenerlo allí; su número de víctimas sería más o menos el mismo que el de la gripe. A medida que los casos de coronavirus caen desde sus máximos de Omicron en los Estados Unidos y otros países, hay al menos alguna razón para esperar que las cosas se inclinen en esa dirección. Pero en el peor de los casos, la endemicidad podría encerrarnos en un estado de transmisión de enfermedades que quizás sea tan alto como lo han sido algunos tramos de la pandemia, y se mantiene así.
Si la endemicidad encierra un mundo de posibilidades, no todas bien o incluso mejor, entonces se convierte en un objetivo pobre y un marco conceptual poco práctico para cualquier acción destinada a gestionar COVID en los próximos meses, años y décadas. Simplemente declarar la endemicidad no nos lleva a ninguna parte. No responde las preguntas reales sobre cómo queremos que sea nuestra relación con este virus. Y no borra las decisiones difíciles que tendremos que tomar si planeamos dar forma a ese futuro, en lugar de arriesgarnos a dejar que el virus tome las decisiones por nosotros.
Es una desafortunada coincidencia que la palabra endémico empieza con fin. La llegada de la endemicidad es en realidad el comienzo de una larga y complicada relación entre un patógeno y su población huésped. En demos. en la gente
Sin embargo, es imposible decir exactamente qué tipo de relación larga y complicada denota la endemicidad, incluso para los expertos. “Es una noción muy inespecífica”, dijo Karan. “Realmente no hay una definición de endémico”, nos dijo Emily Martin, epidemióloga de la Universidad de Michigan. Y la palabra es tan “turbia y mal utilizada” que es “realmente difícil precisar por qué alguien la está usando mal”, nos dijo Ellie Murray, epidemióloga de la Universidad de Boston. Hablamos con más de una docena de expertos para este artículo, y casi todos explicaron la endemicidad de manera diferente.
Para algunos, la endemicidad implica una enfermedad con estabilidad, constancia. Para otros, significa uno que se concentra en una geografía específica. Algunos piensan que cierto grado de previsibilidad es un requisito previo; algunos no. Otros todavía se adhieren a una definición más técnica: endemicidad se refiere a un estado en el que durante, digamos, un año, cada persona que contrae una infección la transmitirá en promedio a otra persona, de modo que la carga general de casos no aumenta ni disminuye. Gran parte de la población tiene al menos cierta protección inmunológica, y la propagación de la enfermedad está limitada por la velocidad a la que las personas vulnerables se introducen (o reintroducen) en la población, por nacimiento o disminución de la inmunidad. Piense en una bañera con agua que entra y sale al mismo ritmo. Pero algunos expertos piensan que esa noción es demasiado estricta: cualquier cantidad de propagación sostenida, por turbulenta que sea, puede calificar como endemia.
que expertos hacer acuerdo es que la endemicidad no es monolítica. El agua de esa tina puede estar caliente o fría; el nivel en el que se estanca puede ser muy alto o muy bajo. Los patógenos del mundo abarcan toda la gama. Los virus como el herpes simplex 1, que causa el herpes labial y, con menor frecuencia, el herpes genital, se consideran endémica en todo el mundo. En los Estados Unidos, el HSV-1 afecta, según algunas estimaciones, al menos la mitad de los estadounidenses, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas o no muy graves, especialmente entre los adultos. La malaria, por su parte, enferma más de 200 millones de personas al añoy mata al menos 400.000, la mayoría de ellos menores de 5 años. Eso también es endemismo.
Luego están los virus de la gripe, que a menudo se presentan como el modelo de endemicidad, pero en realidad son un mejor ejemplo de cuán absurdamente confusa puede llegar a ser la endemicidad. En la mayoría de los lugares, los virus de la gripe son estacionales, aumentan en otoño e invierno y luego disminuyen en los meses más cálidos. (Circulan todo el año en partes de los trópicos). Pero también pueden estallar en pandemias, como lo hicieron en 1918, 1968 y 2009, luego retrocede. La gripe es uno de los muchos ejemplos que muestran por qué endémico no puede ser considerado como el inverso de pandemia; los dos términos no son extremos opuestos de un espectro. Endémico no significa que el virus “de repente no nos va a hacer daño”, dijo Murray.
Los virus de la gripe en realidad presentan un caso tan extraño de auge y caída que muchos investigadores no los consideran endémicos en absoluto. Los expertos con los que hablamos se dividieron de manera bastante equitativa entre los que dijeron La gripe es endémica, La gripe no es endémicay alguna versión de ¿Quién sabe? o Depende. Este conjunto de virus, argumenta el campo no endémico, es demasiado errático para justificar la etiqueta, incluso cuando la gripe no alcanza proporciones pandémicas. La estacionalidad parece de confianza, pero eso puede no ser suficiente para contar como estable. La magnitud y la gravedad de estos ciclos anuales pueden variar ampliamente; algunas cepas jugarán mejor con los humanos que otras. Un año, un virus de la gripe matará a unos 10.000 estadounidenses. Otro año, matará seis veces más. La cuestión del endem de la gripeeso naturaleza adquiere un molde casi existencial: ¿Qué significa suponer ¿algo?
Otros en el campo no endémico sostienen que, además de ser demasiado impredecible, la gripe también es demasiado global. Dicen que un patógeno endémico debe estar restringido a una población en una región geográfica específica, en lugar de “solo en todas partes”, nos dijo Seema Lakdawala, viróloga de la gripe en la Universidad de Pittsburgh. (El CDC está de acuerdo.) Mientras tanto, la viróloga de la Universidad de Emory, Anice Lowen, no está tan preocupada por la ubicuidad de la gripe. “Yo lo llamaría endémico de los humanos”, dijo. Martin, de la Universidad de Michigan, no se ubica en ninguno de los campos. “Las cosas se ponen nerviosas”, dijo, “cuando tienes algo como la gripe”.
Prácticamente todo lo que podemos decir con seguridad sobre la gripe es que, como nos dijo Malia Jones, experta en salud de la población de la Universidad de Wisconsin en Madison, es “un gran dolor en el trasero, pero tampoco una pandemia global”. , la mayor parte del tiempo. Desafortunadamente, no hay una sola palabra para eso”.
Endémica o no, la gripe aún podría representar nuestro mejor punto de referencia de cómo será el COVID después de la pandemia.
Sí, está bien, sigue siendo cierto: COVID no es la gripe, especialmente mientras la pandemia sigue en su apogeo, muchas personas en todo el mundo carecen de una inmunidad sólida al nuevo coronavirus, y las variantes estallan a velocidades vertiginosas. En los últimos dos años, COVID ya ha matado a más personas que cualquier pandemia de gripe que tengamos registrada. Pero la comparación se vuelve menos tensa cuando proyectamos mucho más: una lote más allá—hacia el futuro. La gripe, fundamentalmente, es otro virus respiratorio que se ha enredado bastante desordenadamente en nuestra población. Lo que lo convierte, “con salvedades, en un excelente modelo” de lo que podría suceder a continuación, nos dijo Martin.
Tal familiaridad puede resultar reconfortante, porque la gripe ha llegado a parecernos bastante normal: la mayoría de las personas pueden visualizar, tal vez incluso ignorar, su amenaza. Nombramos una temporada en honor a la gripe; diseñamos medicamentos y vacunas para combatirlo. En la mayor parte del mundo, esperamos que las infecciones de gripe se intensifiquen en el invierno y luego disminuyan nuevamente. Esperamos que los virus golpeen a las personas mayores e inmunocomprometidas a tasas más altas. Esperamos que nuestras vacunas contra la gripe reducir drásticamente el riesgo de hospitalización pero permite infecciones menos graves, que son especialmente apto a propagación entre los niños en edad escolar. Sabemos que los virus de la gripe pueden cambiar de forma lo suficiente mientras se gestan en huéspedes humanos o animales para engañar incluso a los sistemas inmunológicos experimentados, y eso varios de esas cepas y subtipos pueden causarnos problemas con cierta regularidad. vivimos con múltiple correo–pandemia gripes, entre ellas un descendiente silenciado del virus que causó la mortal pandemia de 1918. No podemos saber cuál es el futuro de COVID, pero la gripe ofrece concreción donde todo lo demás se siente como una papilla.
Por otra parte, el SARS-CoV-2 no es más que un inconformista, y puede deformar la plantilla ya desorganizada que ofrecen los virus de la gripe. Al igual que las vacunas contra la gripe, las vacunas contra el COVID parecen brindar una protección bastante sólida contra la enfermedad severa, y posiblemente mucho más hábil en este trabajo; las personas inmunizadas infectadas con el virus son más rápidas para someterlo y purgarlo que las no inoculadas. Pero la inmunidad que generamos contra las infecciones de bajo nivel de ambos sabores ha demostrado ser mucho más voluble y debe completarse con cierta frecuencia. Ambos tipos de virus también son bastante buenos para dividirse en formas nuevas y, a veces, irreconocibles. Estas tendencias complementarias (cuerpos olvidadizos, virus que cambian rápidamente) nos empujan a tomar dosis contra la gripe cada otoño. Es muy posible que también necesitemos inyecciones anuales para este coronavirus. O no. Todavía podríamos llegar al punto en que una cuarta o quinta dosis de una inyección de ARNm, o la introducción de una vacuna COVID de próxima generación, bloqueará nuestras defensas antiinfecciosas. (Pero no cuentes con eso: ese umbral de protección es muy difícil para nuestros cuerposmantener.) La frecuencia de la vacunación también dependerá de si estamos satisfechos con la prevención de enfermedades graves y la muerte o si nuestro objetivo es erradicar tantas infecciones como sea posible, un listón más alto que el que hemos establecido, hasta ahora, en nuestros esfuerzos contra la gripe.
También importa cuán rápido y cuán drásticamente el coronavirus reajusta su genoma. Los virus de la gripe y los coronavirus son tan diferentes que no se puede esperar que diseñen su evolución de manera idéntica. El SARS-CoV-2 ya nos ha lanzado varias variantes muy exitosas: primero Alpha, luego Delta y ahora Omicron. La siguiente variante trotamundos podría ser descendiente de alguno de estos, o de ninguno de ellos; podría ser más virulento, o menos. Al igual que Omicron, probablemente podrá eludir varias de nuestras defensas inmunitarias, y qué tan resbaladizo es capaz este virus es “la gran pregunta abierta”, nos dijo Katia Koelle, viróloga evolutiva de Emory. Tal vez el virus ya esté empezando a agotar su flexibilidad. O tal vez el ritmo al que se modifica el coronavirus eventualmente se ralentizará a medida que se quede sin anfitriones súper hospitalarios, como informó nuestra colega Sarah Zhang.
Y el SARS-CoV-2 aún podría romper los límites de la estacionalidad y convertirse en una amenaza durante casi todo el año en algunas partes del mundo, o todo de ello, lo que complicaría cómo y cuándo vacunamos. “Estoy convencido de que vamos a tener una temporada de invierno todos los años”, nos dijo Martin. “Pero qué va a pasar fuera del invierno es la gran pregunta: ¿vamos a tener oleadas de verano?”
Todos estos factores (inmunidad humana, mutabilidad del virus y cómo y cuándo interactúan el huésped y el patógeno) darán forma a nuestra experiencia de COVID como una enfermedad. Todavía no sabemos cómo será el futuro COVID. Durante la pandemia, el SARS-CoV-2 ha tenido un impacto mucho mayor que la gripe común, lo que provocó más hospitalizaciones, así como una gran cantidad de enfermedades crónicas. Esta brecha en la gravedad podría disminuir a medida que la inmunidad de la población al coronavirus continúa aumentando a través de reinfecciones y revacunaciones, pero tal vez no. SARS-CoV-2 también parece propagarse más rápido que los virus de la gripe, hasta aquí. Si ese patrón se mantiene, ese rasgo, combinado con un poco de deslizamiento inmunológico, podría significar más COVID que gripe en general, tanto en la población como en las escalas individuales.
La transición entre pandemia y pospandemia Tampoco se puede esperar que suceda en un instante. Es posible que no sepamos cómo se ve el futuro COVID hasta que lleguemos allí. Dado todo lo que aún no entendemos, “como la gripe” en realidad podría ser una subestimación de los giros y vueltas que se avecinan.
Incluso si COVID de alguna manera imita perfectamente la gripe, eso no debería ser un alivio. “Lo que básicamente estamos diciendo es que estamos aceptando otra enfermedad que mata de 20.000 a 60.000 personas al año”, dijo Grad, de Harvard. Eso se suma a los muchos, muchos otros microbios que pueden acumularse en nuestras vías respiratorias durante el frío. invierno meses—virus sincitial respiratorio, rinovirus, otros coronavirus y una gran cantidad de diferentes bacterias, Sólo para nombrar unos pocos. El sistema de salud ya lucha para soportar esta carga durante el invierno, nos dijo Bill Hanage, epidemiólogo de Harvard. Aumentarlo “no sería un resultado trivial”.
Sin embargo, no estamos a merced de los caprichos del coronavirus. El período posterior a la pandemia es un armisticio entre el patógeno y el huésped, y eso significa que ambas partes pueden dictar sus términos. “Puedes tener endemicidad y tener muchas infecciones, o puedes tener endemicidad y tener muy pocas infecciones”, nos dijo Karan, de Stanford. “Lo que hacemos es lo que determina la diferencia entre esas dos cosas”. Eso, a su vez, refleja “cuánto nos preocupamos” por una enfermedad determinada, nos dijo Brandon Ogbunu, un modelador de enfermedades infecciosas en Yale.
Las enfermedades endémicas, entonces, son los matices del sufrimiento que hemos aceptado como inevitables, que ya no vale la pena regatear. El término es una resignación a la carga que nos queda. Puede reflejar valores tácitos sobre a quién afecta esa enfermedad y dónde, y el valor que le damos al bienestar de ciertas personas. Enfermedades como la malaria, el VIH y la tuberculosis, que se concentran en las partes menos ricas del mundo, conllevan tasas de enfermedad y mortalidad de calibre pandémico. Y, sin embargo, comúnmente se les llama endémicas.
COVID podría hacer lo mismo. Los países occidentales ricos ya han disfrutado de abundante acceso a vacunas y tratamientos. Inevitablemente, se encontrarán mejor equipados para declarar que la crisis ha terminado primero. Pero eso corre el riesgo de concentrar COVID en las partes del mundo menos capaces de defenderse. Reivindicar la endemicidad puede ser una forma de trasladar la enfermedad a los vulnerables y declarar tolerables estas desigualdades.
La enorme variedad contenida por el endémico paraguas también muestra cómo la intervención humana puede afectar el impacto de una enfermedad. Podemos marcar el comienzo de la endemicidad (o algo parecido) acelerando el final de una pandemia. Podemos reducir el hervor de la endemicidad a fuego lento, o congelarlo por completo. El nivel en el que una enfermedad aterriza por primera vez no tiene que ser donde se queda. Logramos erradicar la viruela, una enfermedad que alguna vez fue endémica. La polio también está en retirada, aunque la pandemia de COVID ha hecho retroceder muchos esfuerzos. El sarampión, anteriormente endémico de los Estados Unidos, ahora causa brotes muy poco frecuentes entre los estadounidenses, aunque todavía se encuentra en muchos lugares en el extranjero. Incluso el paludismo, aunque todavía está muy lejos de su erradicación, se ha vuelto más manejable que antes, gracias a campañas dedicadas de prevención y gestión que han equipado a las poblaciones en riesgo con un mejor acceso a vacunas, tratamientos y control de mosquitos. La Organización Mundial de la Salud ha declarado su objetivo de reducir los casos de malaria en al menos un 90 por ciento para 2030.
Nuestra ventana para purgar permanentemente el SARS-CoV-2 del planeta ya se cerró de golpe; está demasiado extendido y muchas especies animales pueden contraerlo, y nuestras vacunas son escudos imperfectos contra él. Probablemente nunca erradicaremos la influenza endémica tampoco, por razones muy similares, dijo Lakdawala, de la Universidad de Pittsburgh. pero entre lo que estamos tratando ahora y extinción total, hay mucho espacio para “reducir considerablemente la carga de la gripe”, nos dijo. Por un tiempo, sin darnos cuenta hizo: Los virus que lo causaron casi desaparecieron durante nuestro primer invierno pandémico completo, gracias a las máscaras, el cierre de escuelas y el distanciamiento físico que muchas personas tomaron para frenar la propagación del coronavirus. Preservar solo algunas de las estrategias de control de infecciones menos perjudiciales después de la pandemia, aunque sea parcialmente, podría reducir en gran medida el número anual de víctimas de la gripe. La marcha de COVID hacia la posible endemicidad es una oportunidad para “reflexionar sobre cuántas enfermedades diferentes existen que se pueden prevenir”, dijo Grad.
Usando el término endémico impone una falsa sensación de certeza en una situación fundamentalmente incierta. “Todo el mundo quiere que se simplifique, pero hay muchas cosas que aún no entendemos”, nos dijo Lakdawala. “Estamos tratando de meterlo todo en una sola palabra, y una palabra no es suficiente”. Cuando no consideramos las muchas posibilidades que tenemos por delante, cuando tratamos la endemicidad como unitaria, el término se vuelve fatalista. Decir que la pandemia dará paso a la endemicidad es sugerir un punto final único; diciendo que el SARS-CoV-2 volverse endémico sugiere que lo que viene después depende solo del patógeno. Pero la fase posterior a la pandemia estará determinada por las decisiones y acciones que tomemos. Si nuestro futuro con él es una tregua que alcanzamos con el virus, es una que podemos renegociar, una y otra vez.