Jesus Muñoz 
En septiembre de 1957, dos años después de que sonaran las campanas de las iglesias para celebrar la nueva vacuna contra la poliomielitis, dos años después de que la gente se regocijara en las calles, dos años después de que los estadounidenses comenzaran a hacer fila para recibir sus vacunas, la proporción de niños completamente vacunados contra la poliomielitis se mantuvo en alrededor del 50 por ciento.
El suministro no era el problema. Tampoco había dudas sobre la seguridad o la eficacia de la vacuna, concluyó un informe de esa época por la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil, ahora conocida como March of Dimes, que había financiado la investigación de la vacuna. Sin embargo, el “entusiasmo inicial” se había “desvanecido” y los defensores de la vacuna se encontraron en una tarea cada vez mayor para llegar a los estadounidenses restantes no vacunados. Hasta bien entrada la década de 1960, los médicos sostenían “Sabin Oral Domingos”, repartiendo terrones de azúcar dosificados con una gota de la vacuna oral inventada por Albert Sabin. En última instancia, se necesitarían más de dos décadas para pasar de tocar las campanas de la iglesia a la erradicación de la poliomielitis en los EE. UU.
Hoy, con las vacunas COVID estancadas y las tasas en niños particularmente bajas, la campaña de vacunación COVID ha generado comparaciones, generalmente desfavorable, a la de la poliomielitis. Pero la historia tiene una forma de aplanar los períodos de tiempo. La aceptación de la vacuna en los niños nunca ha sido inmediatamente universal, ni para la poliomielitis, ni para el sarampión, la varicela, el VPH o cualquier otra vacuna infantil. En el pasado, las vacunas solían tardar años en pasar de la aprobación de la FDA a ser obligatorias en las escuelas y alcanzar altas tasas de vacunación. Mientras tanto, las vacunas COVID han estado disponibles para niños menores de 16 años durante solo meses, y solo para uso de emergencia. En este tiempo, los más entusiastas han conseguido sus dos tirosque asciende a alrededor del 26 por ciento de los niños de 5 a 11 años y al 57 por ciento de los adolescentes de 12 a 17 años. Estas tasas, que están tan por debajo de las de los adultos que sugieren que muchos padres vacunados aún no están vacunando a sus hijos, ya han incitado mucho retorcerse las manos por ser demasiado bajo.
Pero toda campaña de vacunación exitosa ha tenido que ir más allá de los más entusiastas: llegar a los padres indiferentes o vacilantes, aquellos que tal vez no tengan tiempo o acceso fácil a los médicos. En el pasado, una combinación de persuasión y mandatos eventualmente logró lograr esto, pero ambas tácticas tienen sus límites. Tres ejemplos históricos (poliomielitis, sarampión y VPH) son instructivos aquí. Ninguna vacuna anterior es un análogo perfecto para COVID, pero cada una ilumina los desafíos de una tarea tan gigantesca como tratar de inmunizar a todos los niños en Estados Unidos.
Durante más de un año después de que apareció el coronavirus por primera vez, los expertos trataron de asegurarles a los padres que el COVID es mucho menos mortal para los niños, y este mensaje, algunos ahora discutir, ha convertido la vacunación de los niños en una cuesta arriba. Pero convencer a los padres de que vale la pena prevenir una enfermedad que les es familiar, de la que han visto recuperarse a muchos niños, no es exclusivo de COVID.
Con la poliomielitis, esta campaña de persuasión masiva comenzó cuando la vacuna aún estaba en desarrollo. En 1938, el presidente Franklin D. Roosevelt fundó la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil para combatir la poliomielitis, después de que él mismo sospechara que padecía la enfermedad. Los esfuerzos de recaudación de fondos masivos y enormemente exitosos de la fundación elevaron la poliomielitis “de una enfermedad relativamente poco común a la aflicción más temida de su tiempo”, escribe el historiador David Oshinsky en Polio: una historia americana. “Si miras a la polio, en términos de otras enfermedades infantiles peligrosas, ocupa un lugar bastante bajo en números”, me dijo Oshinsky. “Pero lo que hizo March of Dimes, básicamente, fue convertir esta enfermedad y su prevención en una cruzada nacional. Tener al presidente de los Estados Unidos como sobreviviente de la polio sin duda fue de gran ayuda”. Cuando finalmente se dispuso de una vacuna, en 1955, las personas que habían donado centavos a lo largo de los años estaban comprometidas con el éxito de la vacuna. Estaban listos para ello. Las campanas de la iglesia también estaban listas.
Pero este mensaje sobre el peligro de la poliomielitis solo podía llegar hasta cierto punto, como lamentaba el informe de la fundación unos años más tarde. En su encuesta sobre la aceptación pública de la vacuna contra la poliomielitis, el informe encontró un patrón que resultaría recurrente: los no vacunados tenían menos probabilidades de ser ricos, tener un alto nivel educativo o visitar a sus médicos con regularidad. Otro informes señaló que las personas blancas también tenían más probabilidades de ser vacunadas que las que no eran blancas. Los casos de poliomielitis cayeron notablemente a medida que se implementó la vacuna, pero cuando ocurrieron los brotes, se agruparon en vecindarios urbanos pobres de color, dice Elena Conis, historiadora de medicina en UC Berkeley y autora de Nación de vacunas: la relación cambiante de Estados Unidos con la inmunización. En 1963, el jefe de los CDC declaró disparidades raciales en la vacunación. una “mancha” en el registro de la nación.
También en 1963 se aprobó la primera vacuna contra el sarampión. Esa vacuna fue un punto de inflexión en la historia de vacunación de Estados Unidos, argumenta Conis, que cambió tanto el tipo de enfermedad contra la que se consideraba que valía la pena vacunarse como el papel de los gobiernos federal y estatal en la inmunización. Si la poliomielitis infundió miedo en los corazones de los padres, el sarampión no lo hizo. El sarampión se consideraba una enfermedad infantil habitual, tan “inevitable como ‘zapatos gastados’ y rodillas raspadas”, según cita un médico Conis. Alrededor de uno a cuatro en cada 10.000 niños que contrajeron sarampión murieronque era dramáticamente menos letal que otras enfermedades contra las que los padres sabían vacunarse en los años 60, como la viruela o la difteria, pero aún más que 100 veces más mortal que la varicela. “Aunque en las décadas de 1950 y 1960 la gente pensaba que el sarampión no era gran cosa”, dice Conis, “creo que si la gente tuviera que cuidar a sus hijos hoy en día, pensaría que es un gran problema”. El sarampión es “leve en relación con cosas que no podemos comprender”. Históricamente, los estadounidenses aceptaron muchas más enfermedades y muertes en los niños de lo que estamos acostumbrados hoy, un cambio causado en gran parte por el éxito de las vacunas infantiles.
Sin embargo, para persuadir a los padres de vacunar a sus hijos contra el sarampión en la década de 1960, los funcionarios de salud pública comenzaron a enfatizar las enfermedades raras pero graves. complicaciones: infecciones de oído, neumonía e inflamación en el cerebro que podría provocar sordera o incluso la muerte. Una campaña publicitaria presentaba un niña de 10 años llamada Kim que se había vuelto parcialmente sordo y mentalmente discapacitado después de una infección de sarampión. Esto funcionó, hasta cierto punto. Los casos de sarampión disminuyeron después de que la vacuna estuvo disponible, pero la enfermedad persistió, una vez más, en los vecindarios más pobres, no blancos, con tasas de vacunación más bajas. Los padres de “la clase media y la clase alta se convencieron fácilmente de que valía la pena prevenir el sarampión, pero los que vivían en la pobreza hablaron de prioridades más apremiantes”. Conis escribe. “Las largas filas y las pocas horas en clínicas de salud pública fuera del alcance no ayudaron”. En resumen, Estados Unidos no aprendió las lecciones de la vacunación contra la poliomielitis, me dijo. El “mismo patrón exacto” de aceptación desigual de la vacuna se afianzó con el sarampión.
La financiación inconsistente para la vacunación también obstaculizó los esfuerzos. En 1962, envalentonado por el éxito de la vacuna contra la poliomielitis, el presidente John F. Kennedy firmó la Ley de Asistencia para la Vacunación, asignando dinero federal para los esfuerzos de inmunización, que antes se consideraban responsabilidades en gran medida estatales y locales. Pero esa financiación cesó con Nixon en la década de 1970 y el sarampión también resurgió. Más tarde, las administraciones de Carter y Clinton ampliarían el papel del gobierno federal en la vacunación; hoy, compra dosis de vacunas y establece las recomendaciones sobre quién debe recibirlas.
Sin embargo, ante los brotes de sarampión en las ciudades en los años 70, los funcionarios de salud pública comenzaron a utilizar otra herramienta que sigue vigente hasta el día de hoy: los mandatos en las escuelas, que se establecen estado por estado. “Una de las justificaciones para hacer que las vacunas contra el sarampión y otras vacunas sean obligatorias en la escuela es que tiene una especie de efecto igualador”, dice James Colgrove, profesor de ciencias sociomédicas en Columbia. (Existían mandatos escolares para la poliomielitis y otras vacunas anteriores, pero eran irregulares y en gran medida no se aplicaban). Y esto funcionó para aumentar drásticamente las tasas de vacunación. Para 1980, los 50 estados tenían mandatos de vacunación contra el sarampión. El año siguiente, el 96 por ciento de los escolares estadounidenses habían sido vacunados contra el sarampión. A medida que se aprobaron más y más vacunas en los EE. UU., se agregaron por partes a los requisitos estatales de inmunización. Este proceso generalmente tomó años; los vacuna contra la varicela, que estuvo disponible en 1995, no se requería en las escuelas de ningún estado. hasta 1998, y solo alcanzó los 50 en 2015.
Saltar rápidamente a los mandatos ha fracasado antes. En 2006, la vacuna de Merck para el virus del papiloma humano, o VPH, obtuvo la aprobación de la FDA y la empresa se embarcó de inmediato en una campaña estado por estado aprobar proyectos de ley que la agreguen a la lista de vacunas obligatorias para la escuela. El esfuerzo fracasó espectacularmente.
El VPH es un virus que puede causar cáncer, pero de ninguna manera era muy conocido. Cuando Merck trató de promover su vacuna, en cambio, se consumió en las guerras culturales sobre la sexualidad adolescente. Los opositores argumentaron que los mandatos escolares eran inapropiados porque el virus de transmisión sexual no se propaga en las aulas como lo hacen los virus aerotransportados o gastrointestinales. Sin embargo, este tipo de mandato no habría sido sin precedentes, porque la vacuna contra la hepatitis B, que también puede transmitirse sexualmente, ya estaba rutinariamente requerido para las escuelas. Pero la vacuna contra el VPH llamó mucho más la atención porque también fue la primera vacuna aprobada solo para niñas. (Años después de esta controversia inicial, la vacuna fue aprobada posteriormente para niños y hombres para prevenir las verrugas genitales y el cáncer anal). Además, agregar vacunas a la lista de vacunas escolares solía ser un proceso burocrático silencioso supervisado por las juntas estatales de salud. La estrategia de Merck, de cabildear por leyes en las legislaturas estatales, fue más agresiva y convirtió el proceso en uno intensamente político en el que se pidió explícitamente a los políticos que opinaran. “El papel de Merck en todo eso terminó por enturbiar las aguas”, dice Colgrove. . Hasta el día de hoy, la vacuna contra el VPH es obligatoria en solo tres estados más DCy como un resultado, solo la mitad de los adolescentes elegibles han recibido todas sus vacunas, a pesar de que la vacuna contra el VPH es tan efectiva y duradera como las vacunas.
“Históricamente”, me dijo Conis, “hemos recurrido a los mandatos cuando el voluntarismo no era suficiente. Pero en los últimos años, en algunos casos no esperamos eso”. La vacuna contra el VPH es un claro ejemplo. Exigir vacunas en las escuelas ha sido una política clave para aumentar las tasas de vacunación en los EE. UU., pero como han señalado Conis y otros académicos, los mandatos contienen una tensión entre respetar la autonomía individual y proteger al público. Estados Unidos en su conjunto tiende a exigir más vacunas que otros países occidentales, y el número se ha duplicado desde los años 90. “Entramos en este siglo con una lista más larga de vacunas obligatorias para niños que nunca antes. Para mí, no me sorprende en absoluto que haya visto un aumento en la vacilación y el escepticismo de la vacuna frente a esto. Es posible que hayamos gastado mucha buena voluntad al hacer eso”, dijo Conis. Para cuando llegó COVID, ¿habíamos gastado demasiado como para ordenar de inmediato uno más?
No solo ningún estado ha exigido las vacunas COVID de uso de emergencia actuales para niños en edad escolar, sino que 17 tienen ya prohibió que las escuelas lo exijan. (Un puñado requerirá la vacuna cuando esté completamente aprobada por la FDA para niños). A los expertos les preocupa que el rechazo a la vacunación contra el COVID pueda, en algunos casos, convertirse en un rechazo a todas las vacunas infantiles. “Hace unos años, no había una fuerte correlación entre la ideología política y la vacilación de las vacunas”, me dijo Asheley Landrum, psicóloga de la Universidad Tecnológica de Texas que estudia comunicación científica. Ahora “la vacunación en general y la vacunación infantil en particular se ha enredado mucho con la identidad política de la gente”.
Aun así, la polarización política no explican por completo las bajas tasas de vacunación contra el COVID en los niños. un buen numero de padres cuyos hijos no están vacunados no se oponen: están planeando vacunar a sus hijos o quieren esperar y ver. Y si bien los mandatos pueden funcionar, también pueden alejar a las personas. “Una vez que tomas el camino del mandato, estás haciendo que el camino de la persuasión sea un poco más difícil”, dice Julie Downs, psicóloga y científica del comportamiento en Carnegie Mellon. “Así que tal vez queremos ir por el camino de la persuasión con los niños un poco antes de llegar al modo obligatorio”. Tal vez, con el tiempo, cuando el COVID desaparezca de los titulares, me dijo Landrum, las vacunas podrían no provocar los mismos sentimientos fuertes. Podrían volverse menos politizados, menos partidistas y más rutinarios.
La viabilidad de los mandatos escolares también dependerá del desempeño de las vacunas, especialmente a largo plazo. Como ha señalado mi colega Rachel Gutman, la gripe en realidad mata a más niños cada año que muchas enfermedades para las que las vacunas son obligatorias. Pero actualmente ningún estado requiere la vacuna contra la gripe, porque aunque las escuelas hacen un seguimiento de las vacunas cuando los niños comienzan la escuela primaria o secundaria, no tienen una forma de hacer un seguimiento de las vacunas para todos los niños cada año. Si se necesitan vacunas COVID anualmente, será mucho más difícil incluirlas en el sistema actual de requisitos de vacunas. Pero aún no está claro si se necesitarán con tanta frecuencia. Difícilmente se siente de esta manera vivirlo, pero en términos históricos, todavía estamos muy, muy temprano en nuestros esfuerzos para vacunar contra COVID.
